Contratar um plano de saúde oferece uma série de vantagens, principalmente em relação ao custo-benefício. Entretanto, o consumidor pode não prestar atenção em pontos importantes do contrato, popularmente falando, as entrelinhas. Sendo assim, é necessário saber quais são as obrigações do plano de saúde e garantir os seus direitos. Somos uma corretora de seguros especializada em planos de saúde empresariais. Possuímos mais de 18 anos de experiência no mercado. Trabalhamos com as principais operadoras de saúde.
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17 Obrigações de um plano de saúde
As contratações de plano de saúde podem ser bastante complicadas e é muito comum esquecer de ler alguns pontos importantes do contrato. Sendo assim, acabamos esquecendo quais são as obrigações que as operadoras têm com seus beneficiários. Portanto, devido a tal fato, elaboramos uma lista com 17 obrigações para que você fique por dentro de quais são os seus direitos como cliente.
1 – Prazo de Carência
O seu plano de saúde têm por obrigação cumprir os prazos máximos de carência estipulados pela Agência Nacional de Saúde, sendo que só podem estabelecer prazos menores, nunca maiores. Além disso, não pode haver recontagem de carência nos planos. Sendo assim, no momento que o prazo de carência for cumprido, independente do procedimento, você terá pleno direito à utilização.
Escrevemos um artigo só falando sobre carência, recomendo que acesse e leia. Para ler o artigo na íntegra, clique aqui.
Saiba quais os prazos máximos estabelecidos pela ANS logo abaixo:
- Urgência e emergência – 24 horas
- Consultas, exames e internações – 180 dias
- Parto – 300 dias
- Doenças preexistentes – 24 meses
2 – Reembolsos
A opção de reembolso para consultas realizadas fora da rede credenciada devem ser definidas de forma prévia no contrato. Além disso, nem todos os planos oferecem este benefício. Contudo, existem situações no qual o reembolso é obrigatório, sendo elas:
- Estar em uma localidade sem rede credenciada pelo seu plano e precisar do serviço;
- Situações de urgência sem risco de morte;
- Urgência e emergência com risco de morte ou lesões irreparáveis;
- Complicações gestacionais.
Sendo assim, caso você passe por alguma dessas situações e necessite ser atendido em um local que não está na rede de cobertura do seu plano, é possível posteriormente entrar com uma solicitação de reembolso.
3 – Coparticipação
A coparticipação é um recurso bastante utilizado para tornar mais barato os custos dos planos, diminuindo o valor da mensalidade e fazendo com que o beneficiário pague por uma porcentagem do valor de consultas e demais procedimentos. Entretanto, fique atento, pois o plano de saúde não pode cobrar o valor total do procedimento.
Sendo assim, saiba qual tipo de coparticipação está no seu contrato, se é uma porcentagem do preço ou um valor fixo por item. Além disso, se você perceber que está sendo cobrado valores integrais entre em contato com a ANS ou algum serviço de atendimento ao consumidor. Também é válido ressaltar que para ter segurança, contrate seu plano de saúde por meio de uma corretora de seguros experiente no mercado.
4 – Serviços limitados
Seu plano de saúde deve explicitar todos os serviços que possuem utilização limitada como, por exemplo, consultas com psicólogos, em que estas devem estar previstas em seu contrato. Além disso, devem indicar qual é o limite máximo por ano.
5 – Tratamento para AIDS e Câncer
A cobertura para os procedimentos relacionados à doenças como câncer e AIDS, é obrigatória dentro das limitações de cada plano de saúde. Porém, se o seu convênio possui uma cobertura completa, você terá acesso normalmente à todos os procedimentos. Em contraste, se você já adquiriu o plano tendo o diagnóstico, será classificado como uma doença preexistente. Assim, terá que passar por um período de 2 anos até poder realizar procedimentos relacionados à doença.
6 – Situações de urgência e emergência
Em situações de urgência e emergência, os serviços do seu plano de saúde estão liberados apenas 24 horas após a contratação. Sendo assim, em hipótese alguma a sua operadora pode negar ou dificultar atendimento nesses casos.
7 – Planejamento familiar
Conforme a Resolução Normativa nº 428/2017, os planos de saúde são obrigados a oferecer aconselhamento, consultas e atividades educacionais relacionadas ao planejamento familiar. Além disso, os seguintes procedimentos também são obrigatórios:
- DIU hormonal, incluso o dispositivo;
- DIU não hormonal, incluso o dispositivo;
- Vasectomia e também Laqueadura.
8 – Cobertura de outros profissionais da saúde
Provavelmente não seja desconhecimento geral, mas o seu plano de saúde é obrigado a cobrir consultas com outros profissionais da saúde. Sendo assim, como exemplo cita-se psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e outros. Contudo, é preciso ficar atento, pois geralmente estes são serviços que possuem limite de utilização por ano.
9- Quimioterapia, radioterapia e transfusões
Todos os planos devem oferecer cobertura ilimitada para procedimentos de quimioterapia, radioterapia e transfusões. Sendo assim, caso o seu plano de saúde se negue à oferecer qualquer um desses serviços, você pode entrar em contato com o PROCON ou com a própria Agência Nacional de Saúde.
10 – Transplantes
A ANS estabelece que três tipos de transplantes devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, sendo eles o de rim, córnea e medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente). Além disso, o plano de saúde têm a obrigação de arcar com os custos de doadores vivos.
11- Transtornos psiquiátricos
A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças como depressão, ansiedade e outros, inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas. Além disso, também estão garantidas as coberturas das consultas psiquiátricas, exames laboratoriais, diagnósticos, internação psiquiátrica hospitalar e hospital-dia. Também inclui as emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.
12 – Distúrbios visuais
A cobertura de cirurgia para correção de distúrbios visuais é obrigatória, porém o paciente deve atender os seguintes critérios:
- Idade igual ou superior à 18 anos;
- Grau estabilizado por pelo menos 1 ano;
- Miopia entre 5 e 10 graus e caso tenha astigmatismo associado, este deve ser de até 4 graus;
- Hipermetropia de até 6 graus e caso tenha astigmatismo associado, este deve ser de até 4 graus.
13 – Órteses, próteses e materiais especiais
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados. Além disso, a lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico como óculos, coletes ortopédicos e outros.
14 – Procedimentos considerados especiais
O plano de saúde deve cobrir de forma obrigatória os procedimentos considerados especiais. Assim, são aqueles cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar. Portanto, conforme os parâmetros e cobertura especificados pela Resolução Normativa 428/2017 e pelo rol de procedimentos em vigor, os procedimentos são:
- hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
- quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;
- procedimentos radioterápicos;
- hemoterapia;
- nutrição parenteral ou enteral;
- procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
- embolizações;
- radiologia intervencionista;
- exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
- procedimentos de reeducação e reabilitação física;
- acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes.
15 – Obesidade mórbida
As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico, respeitando as diretrizes estabelecidas no anexo II das Diretrizes de Utilização constantes na RN 428/2017.
16 – Acompanhamento
A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos. Assim, o Estatuto do Idoso também assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral. Em relação a gestante, esta tem direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto, para o caso dos planos hospitalares com obstetrícia nos da segmentação Referência. Além disso, vale ressaltar que o plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos.
17 – Doenças infectocontagiosas
É obrigação do plano de saúde a cobertura assistencial para doenças infectocontagiosas como dengue e malária, nos limites do plano contratado. O rol de procedimentos da ANS prevê a detecção por teste rápido de doenças infectocontagiosas, além de exames complementares para o diagnóstico e o acompanhamento dessas doenças.
A mensalidade do contrato do Plano de Saúde é mais cara com todos esses serviços?
Meu contrato de plano de saúde é antigo, o que devo fazer?
- Não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo)
- Falta de cobertura de procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, aids, câncer, doenças do coração e outras.
- Exclusão de procedimentos como biópsias, quimioterapia, hemodiálise e até mesmo exames como ultra-sonografia e ressonância magnética.
- Não cobrem transplantes, próteses e órteses.
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