Quando há coparticipação no plano de saúde, significa que o usuário paga, além da mensalidade do plano, paga uma parte da despesa da operadora pelo atendimento prestado. Somos uma corretora de seguros especializada em planos de saúde. Possuímos mais de 10 anos de experiência no mercado. Trabalhamos com as principais operadoras de saúde.
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Coparticipação no plano de saúde – Entenda como funciona.
Você já ouviu falar em coparticipação no plano de saúde? Quando um plano tem coparticipação, significa que o usuário paga, a mensalidade do plano e uma parte da despesa da operadora pelo atendimento prestado. Sendo assim, como a cobertura é a mesma que de um plano tradicional, muitos consumidores optam por esse serviço devido ao valor de sua mensalidade ser baixa. Em contraste, o consumidor terá que pagar uma taxa por consultas, exames, entre outros.
Esse custo varia de uma operadora de saúde para outra, e pode ser cobrado por meio de um valor fixo ou um percentual. Assim, isso é determinado pelo próprio plano, conforme previsto em contrato.
Portanto, de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a operadora de saúde só está proibida de cobrar o valor integral do procedimento,. Assim, ela estaria dificultando o acesso do consumidor ao plano de saúde. Além disso, a coparticipação no plano de saúde não pode prejudicar a livre escolha do consumidor. Como por exemplo, fixar o copagamento somente para acesso a prestadores credenciados aos planos, e não para prestadores integrantes da rede própria da operadora.
A coparticipação no plano de saúde é oferecida nos planos coletivos empresariais (oferecidos pelo empregador), embora também exista entre os individuais/ familiares e coletivos por adesão, que são aqueles fornecidos por associação ou sindicato.
I- É mais vantajoso a coparticipação no plano de saúde?
Em relação à cobertura e à qualidade dos serviços, o plano com coparticipação não difere em nada quando quanto ao plano sem coparticipação. Sendo assim, ambos os contratos oferecem o mesmo catálogo de médicos, clínicas e hospitais conveniados e os dois tipos de contrato são válidos de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A diferença é que a coparticipação no plano de saúde, na maioria das vezes, trabalham com mensalidades menores do que os planos sem coparticipação. Portanto, isso ocorre porque o cliente também paga um valor por cada serviço que utilizar.
No entanto, antes de fechar negócio pelo aparente valor mais baixo a ser pago todo mês, é importante verificar se vale a pena pagar a porcentagem exigida. Além disso, deve-se verificar se existem casos de doenças pré-existentes que exigem tratamento constante e acompanhamento médico com frequência.
II- Como é cobrada a coparticipação no plano de saúde?
A taxa a ser paga pelo cliente varia de acordo com a operadora de saúde. Assim, cada uma tem certa autonomia para fixar suas próprias regras. Além disso, essa taxa pode ser cobrada por meio de um valor fixo ou um percentual por atendimento. Isso também deve estar claro no contrato do plano.
A ANS estabelece algumas regras, como, por exemplo, a proibição da cobrança integral do serviço por parte da operadora. Além disso, em 2018, a ANS publicou no Diário Oficial uma Resolução Normativa (nº 433) que atualiza algumas regras para os planos de saúde com coparticipação.
Com essa resolução, o consumidor fica mais protegido em relação a diversos aspectos. Um deles é o percentual cobrado pelos procedimentos. Sendo assim, a partir da implementação dessa norma, passa a ser fixado um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para as consultas e procedimentos.
III- A coparticipação existe somente no plano de saúde empresarial?
Não. Além dos planos empresariais , também é possível encontrá-la em planos por adesão, individuais e familiares. Os autônomos e MEI também podem contratar essa modalidade.
IV- Para quem é indicado a coparticipação no plano de saúde?
Pessoas que não possuem uma doença pré-existente ou que costumam fazer poucas consultas e exames no ano são as mais indicadas para contratar a coparticipação no plano de saúde. Geralmente, este perfil de usuário não faz parte da população idosa, que requer maior atenção médica na maioria das vezes.
V- Quais as principais vantagens da coparticipação no plano de saúde?
Certamente, com a crise econômica do país, a coparticipação no plano de saúde significa uma maneira efetiva de salvar dinheiro. As mensalidades mais em conta são um grande atrativo para quem não pode gastar tanto.
Além disso, a coparticipação é uma forma da empresa inibir as utilizações exageradas por parte dos usuários. Sendo assim, isso reflete diretamente na sinistralidade total do grupo e no período do reajuste anual a empresa sofrerá aumento desproporcional.
Também é digno de nota que a coparticipação possui um desconto na hora da contratação. Isso traz redução de custo para a empresa contratante. Além disso, ajuda a controlar a sinistralidade (utilizações). Portanto, é possível contratar planos com 10%, 20% ou 30% de coparticipação. Quanto maior a coparticipação, maior será o desconto no preço.
Outra vantagem da coparticipação nos planos de saúde é que eles têm um teto para cobrança das taxas ou percentuais sobre consultas e exames médicos. Isso significa que você saberá o máximo que poderá gastar quando precisar de um atendimento. Nestas condições, usuários de pessoa física ou jurídica estarão sempre cientes de tais condições. Além disso, estas devem estar explícitas no contrato com a operadora.
As taxas e percentuais em coparticipação também só aplicam em consultas médicas e exames laboratoriais. Assim, o usuário não tem que pagar nada a mais por internações, tratamentos de quimioterapia, demais terapias e cirurgias.
VI- Quais as novas regras a coparticipação nos planos de saúde?
A Resolução Normativa nº 433 determinou diversas novas regras para este tipo de plano de saúde. Sendo assim, essas regras, passaram a valer a partir de 2018. Porém, elas foram suspensas pelo STF em seguida e ainda aguardam nova avaliação. De qualquer forma é bom conhecer essas novas regras, que podem entrar em vigor em 2019. Vamos listar abaixo quais são essas mudanças:
- Fixação do percentual máximo cobrado pelos procedimentos;
- Determinação de limites do que será pago pelo consumidor. Ou seja, o valor máximo que o consumidor poderá pagar por mês e por ano entre coparticipação e franquia. Caso esse valor seja ultrapassado, a operadora arcará com os custos sem repassar ao consumidor;
- Isenção da coparticipação e franquia em diversos procedimentos. Mais de 250 procedimentos entram na lista. Entre eles estão tratamentos de câncer, hemodiálise, alguns exames preventivos, exames de pré-natal e triagem neonatal. Além disso, poderão ser feitas até quatro consultas por ano sem a cobrança da coparticipação em médico generalista.
(Foto: ANS)
- Oferecimento de bônus por parte da operadoras para os clientes que mantiverem bons hábitos de saúde. Neste item estão inseridos os programas das operadoras de promoção da saúde e prevenção de doenças;
- Os valores cobrados para atendimentos em pronto-socorros serão únicos. Isso acontecerá independentemente do tipo de atendimento e procedimento realizado. Esse valor não poderá passar de 50% do valor da mensalidade.
VII- O que é necessário analisar para entrar no plano de coparticipação?
A primeira coisa é estudar minuciosamente cada cláusula da proposta de coparticipação no plano de saúde. O consumidor que optar pela contratação desse tipo de plano deve observar atentamente o que dispõe o contrato do serviço, principalmente em relação ao repasse dos valores e os reajustes.
A operadora, por sua vez, deve informar no documento de forma clara e adequada a tabela utilizada como base para o cálculo do valor das consultas, exames, entre outros. Se ela for alterada por alguma razão, o usuário deve ser previamente informado.
Além disso, a empresa deve disponibilizar um canal de comunicação. Assim, este deve possibilitar o acompanhamento do uso do plano por meio de um extrato, com a data da realização do procedimento, a descrição do serviço e o prestador responsável.
Caso a operadora não esclareça alguma das condições do serviço e o consumidor acabe prejudicado por isso, a orientação é reclamar à ANS, ao Procon da cidade e, em último caso, acionar a Justiça.
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